UDRUGA GRAĐANA „ROTIM“

PRISTUPNICA UDRUZI

(POPUNITI TISKANIM SLOVIMA)


1. IME I PREZIME, IME OCA: ________________________________________________________________

2. JMBG: ________________________________________________________________________________

3. ADRESA: ______________________________________________________________________________

4. DATUM I MJESTO ROĐENJA: ______________________________________________________________

5. KONTAKT TELEFON: _____________________________________________________________________

6. E-MAIL ADRESA: ________________________________________________________________________

7. ZAPOSLEN U/U MIROVINI: ________________________________________________________________

8. VRSTA ČLANSTVA (označiti):               Redoviti član                           Pomažući član                         Počasni član

9.DOZVOLJAVAM DA MOJE IME I PREZIME TE OSTALI OSOBNI PODATCI KAO ČLANA UDRUGE BUDU ZAJEDNO SA OSTALIM ČLANOVIMA OBJAVLJENI U TISKANIM PUBLIKACIJAMA KOJE IZDAJE UDRUGA (Zaokružiti):

DA                                                     NE

*Stavke 2., 3., 5. i 6. neće se javno objavljivati

Izjavljujem da su navedeni podatci točni, da sam upoznat/a sa Statutom i ostalim aktima Udruge te da ću se kao član Udruge sukladno njima ponašati. Ova pristupnica, uz dokaz o uplati članarine vrijedi kao pravovaljani dokument koji će služiti u svrhu utvrđivanja članstva u Udruzi.

 

Datum: _____________________                                                    Vlastoručni potpis: _____________________

 

Odobrava li se članstvo?

DA                        NE iz razloga: _________________________________________________________________

                                                                                                         

                                                                              M.P.                                     __________________________                    

                                                                                                                                     Potpis ovlaštene osobe

www.foto55.com